公的医療保険とは？～保険初心者さんのための保険基礎～
こんにちは、郡山です！
今回は医療保険の中でも『公的医療保険』という種類についてご紹介していきます。
「まずもって医療保険ってなに？」
ということが気になる方はこちらのブログからチェックしてみてください！
【医療保険とはいったなに？】
まずもって公的医療保険とは？
さて詳細の説明に入る前に、大前提として公的医療保険がなにか分からない！
という方いらっしゃると思います。
確かに、自分もそうでしたm(_ _)m
ざっくり言いますと「公的機関が負担する国民全員が加入する医療保険」です。
この国民全員が加入するという仕組みを国民皆保険制度といいます。
これは世界中でもなかなかお目にかかれない医療制度が整った日本ならではの制度で、日本が世界の中でも高い医療水準を実現できている基礎とも言えます。
ということで、皆様も実はすでに公的医療保険に加入しているわけですね。
さてそれでは公的医療保険にはいったいどういった種類・内容があるのでしょうか？
公的医療保険の種類
公的医療保険はまずその加入者の勤務先・働き方によって種類が分かれます。
①健康保険・・・会社員および扶養家族が加入する保険
②国民健康保険・・・自営業者、退職者、無職の方が加入する保険
※国民健康保険には扶養の概念がなく全員が被保険者となり保険料の支払いが必要となります
③共済組合・・・公務員、教職員および扶養家族が加入する保険
④船員保険・・・船員および扶養家族が加入する保険
⑤後期高齢者医療制度・・・75歳以上の方が加入する保険
共済組合と船員保険は多少の補償内容に差はあれど健康保険とほぼ同じです。
その上で「健康保険」「国民健康保険」「後期高齢者医療制度」ではいったいどういった差があるのか、簡潔に補償内容別に表にまとめると以下の通りです。
| 健康保険 | 国民健康保険 | 後期高齢者医療制度 | |
| 医療費の自己負担 | 未就学児:2割 6～69歳:3割 70～74歳:2割 | 未就学児:2割 6～69歳:3割 70～74歳:2割 | 一般世帯:1割 現役並み所得世帯:3割 |
| 高額医療費 | 〇 | 〇 | 〇 |
| 出産育児一時金 | 〇 | 〇 | – |
| 傷病手当金 | 〇 | × | × |
| 出産手当金 | 〇 | × | – |
上記の通り、保険の種類や年齢により補償される内容は微妙に違ってきますね。
さてここまでで少なくとも「自分がどの公的医療保険に加入しているのか」「なにが補償されるのか or されないのか」は分かっていただけたかと思います！
その上で次はそれぞれの補償内容について解説をしていきます。
医療費の自己負担
| 健康保険 | 国民健康保険 | 後期高齢者医療制度 | |
| 医療費の自己負担 | 未就学児:2割 6～69歳:3割 70～74歳:2割 | 未就学児:2割 6～69歳:3割 70～74歳:2割 | 一般世帯:1割 現役並み所得世帯:3割 |
| 高額医療費 | 〇 | 〇 | 〇 |
| 出産育児一時金 | 〇 | 〇 | – |
| 傷病手当金 | 〇 | × | × |
| 出産手当金 | 〇 | × | – |
こちらは読んで字のごとく「病院などで医療を受けた際の支払金額のうち自己負担する分」のことを言います。
公的医療保険に加入していることで、病院でかかったお金のうち自分で負担する分が軽減されるという内容ですね。
その自己負担割合は上記表の通りです。
健康保険および国民健康保険では、どちらも基本自己負担は3割負担。未就学児や70～74歳であれば2割となります。
また75歳以上となると後期高齢者医療制度の条件下に入るので基本は自己負担1割。ただし現役並みの所得がある世帯に関しては3割自己負担となります。
高額療養費制度とは？
| 健康保険 | 国民健康保険 | 後期高齢者医療制度 | |
| 医療費の自己負担 | 未就学児:2割 6～69歳:3割 70～74歳:2割 | 未就学児:2割 6～69歳:3割 70～74歳:2割 | 一般世帯:1割 現役並み所得世帯:3割 |
| 高額医療費 | 〇 | 〇 | 〇 |
| 出産育児一時金 | 〇 | 〇 | – |
| 傷病手当金 | 〇 | × | × |
| 出産手当金 | 〇 | × | – |
高額医療費制度とは「一ヶ月の医療費が自己負担限度額を超えた場合、高額医療費として給付される仕組み」のことを言います。
ひと月の自己負担限度額は年齢や所得に応じて定められており、以下の表の通りとなっております。
■69歳以下の方の場合
| 適用区分 | ひと月の上限額(世帯ごと) |
| 年収約1,160万円～ | 252,600円+(医療費全額ー842,000円)×1% |
| 年収約770万円～約1,160万円 | 167,400円+(医療費全額ー558,000円)×1% |
| 年収約370万円～約770万円 | 80,100円+(医療費全額ー267,000円)×1% |
| ～年収約370万円 | 57,600円 |
| 住民税非課税者 | 35,400円 |
■70歳以上の方の場合
| 適用区分 | ひと月の上限額(世帯ごと) | 外来(個人ごと) | |
| 現役並み | 年収約1,160万円～ | 252,600円+(医療費全額ー842,000円)×1% | 252,600円+(医療費全額ー842,000円)×1% |
| 現役並み | 年収約770万円～約1,160万円 | 167,400円+(医療費全額ー558,000円)×1% | 167,400円+(医療費全額ー558,000円)×1% |
| 現役並み | 年収約370万円～約770万円 | 80,100円+(医療費全額ー267,000円)×1% | 80,100円+(医療費全額ー267,000円)×1% |
| 一般 | 年収156万円～約370万円 | 57,600円 | 18,000円(年144,000円) |
| 住民税非課税等 | Ⅱ住民税非課税世帯（Ⅰ以外の方） | 24,600円 | 8,000円 |
| 住民税非課税等 | Ⅰ住民税非課税世帯（年収80万円以下など） | 15,000円 | 8,000円 |
「表を見ても何がなんだか分からない・・・」という方多いのではないかと思いますので、1つ例として以下のパターンをご覧ください。
例)
年齢35歳・年収500万円のサラリーマン男性。
1ヶ月で医療費総額100万円の医療を受け、自己負担は3割のため30万円。
この場合、上記表の「69歳未満の方」の「年収約370万円～約770万円＝ 80,100円+(医療費全額ー267,000円)×1%」を適用しますので以下の数式になります。
80,100円+(1,000,000円ー267,000円)×1%＝87,430円
自己負担限度額=87,430円
300,000円(自己負担した金額)ー87,430円=212,570円
結果：212,570円が高額医療費として支給されることになります！
というわけで、まずはご自身が上記の表のどこに当てはまるのかをご確認いただき、一ヶ月の医療費総額がいくらかを確認できるようにしておけると良いでしょう。
さらに「いったい一ヶ月でいくらになったら高額医療費制度が使えるの？」と思われる方のために、以下の表をご参照ください！
■69歳以下の方の場合
| 適用区分 | ひと月の上限額(世帯ごと) | 高額医療対象となる 医療費総額 |
| 年収約1,160万円～ | 252,600円+(医療費全額ー842,000円)×1% | 約842,100円以上 |
| 年収約770万円～約1,160万円 | 167,400円+(医療費全額ー558,000円)×1% | 約558,100円以上 |
| 年収約370万円～約770万円 | 80,100円+(医療費全額ー267,000円)×1% | 約267,100円以上 |
| ～年収約370万円 | 57,600円 | 約192,003円以上 |
| 住民税非課税者 | 35,400円 | 約118,003円以上 |
さらに詳しく高額療養費制度を知りたい！という方は、こちらのブログをチェックしてみてください。
【高額療養費制度とは？ ～保険初心者さんでも分かる！～】
出産育児一時金、出産手当金(産休手当)とは？
| 健康保険 | 国民健康保険 | 後期高齢者医療制度 | |
| 医療費の自己負担 | 未就学児:2割 6～69歳:3割 70～74歳:2割 | 未就学児:2割 6～69歳:3割 70～74歳:2割 | 一般世帯:1割 現役並み所得世帯:3割 |
| 高額医療費 | 〇 | 〇 | 〇 |
| 出産育児一時金 | 〇 | 〇 | – |
| 傷病手当金 | 〇 | × | × |
| 出産手当金 | 〇 | × | – |
〇出産育児一時金
出産育児一時金とは「赤ちゃんが生まれたときに一児につき支給される42万円」のことです。
健康保険組合によって独自の給付を上積みしているところもあります。
また妊娠4ヶ月以上の出産であれば、早産・死産・流産・人工妊娠中絶も支給対象となります。
〇 出産手当金(産休手当)
出産手当金(産休手当)とは「女性が産休を取得し、給与の支払いがない期間の経済的サポートの為に支給されるお金」のことです。
この支給を受けられるのは「健康保険の加入者」に限られ、国民健康保険や健康保険の扶養に入っている方は支給対象となりませんためご注意ください。
また出産手当金の計算方法はざっくり言うと、働いていたときの給与の3分の2となります。
対象期間は「出産日以前42日前から出産の翌日以降56日目までで会社を休んだ期間」です。
※双子などの多児妊娠の場合は出産日以前98日前から
傷病手当金とは？
| 健康保険 | 国民健康保険 | 後期高齢者医療制度 | |
| 医療費の自己負担 | 未就学児:2割 6～69歳:3割 70～74歳:2割 | 未就学児:2割 6～69歳:3割 70～74歳:2割 | 一般世帯:1割 現役並み所得世帯:3割 |
| 高額医療費 | 〇 | 〇 | 〇 |
| 出産育児一時金 | 〇 | 〇 | – |
| 傷病手当金 | 〇 | × | × |
| 出産手当金 | 〇 | × | – |
傷病手当金とは「病気やケガで会社を休むこととなり給料がもらえない場合の生活保障のために支給されるお金」のことです。
・傷病手当金を受け取れる条件
傷病手当金を受給するには4つの条件を満たす必要があります。
①業務外の事由による病気やケガで休業をすること
※業務に関わる事由の場合は労災から補償を受けるため傷病手当は対象外となる
②仕事に就くことができないという診断がされていること
③連続する3日間を含む4日以上仕事に就けなかったこと
④休業した期間に給与の支払いがないこと
・傷病手当金の金額
傷病手当で受け取れる金額は、おおよそ働いていたときの給与の3分の2です。
・傷病手当金は支給される期間
支払い開始日から最長1年6ヶ月です。土日曜日や祝日など会社で定められた公休であっても傷病手当金は支払われます。
さらに詳しく傷病手当金を知りたい！という方は、こちらのブログをチェックしてみてください。
【傷病手当金とは？ ～保険初心者さんでも分かる！～】
最後に
公的医療保険について、まずおさえるべき・知っておくべきポイントは以上となります。
日本国民であれば全員が加入している保険なだけに「どういった補償があるのか？」「自分は対象なのか？」など、しっかりと理解・把握しておくことが大切ですね。
実は補償を受けることができる条件が整っていたのに、知らなかったがゆえに手当金などを受け取れなかった…ということもきっと発生してしまいます。
公的医療保険は加入することが大前提の保険ではありますが、間違いなく保険料を毎月支払っています。毎月の支払いだけを行い、享受できるものを受け取らないのはあまりにも勿体ないです。
ぜひこれを機会に今後医療を受けた際などに対象となる公的医療がないか、ご確認いただければと思います。
それでは郡山でした。
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